E-Sevk

Tc.No

Bil.No

H.Ara

Getir

Tc.No :

Bil.No :

Arşv.No :

Adı:

Cinsiyet:

Tel :

Soyadı :

Kan Grb :

Adres :

Baba Adı:

Yaş:

Sevk :

Klinik :

Doktor :

İl:

Branş:

Vasıta:

Nedeni:

Tedavi:

Araç R.No:

Refakatcı

Refakatcı Açıklaması:

Açklm:

Kurum:

Tanı:

Doktor:

TA:

NB:

ATEŞ:

SaO2:

SOL. SAYISI:

BİLİNÇ :

GLASGOW :

TAKİP EDİLECEĞİ YER:

SERVİS

YOĞUNBAKIM

PALYATİF BAKIM

EK HASTALIKLARI :

KULLANDIĞI İLAÇLAR :

DETAYLI ANAMNEZ

LABORATUVAR SONUÇLARI

GÖRÜNTÜLEME SONUÇLARI

YAPILAN MÜDAHALELER

UZMANININ GÖRÜŞÜ

YAPILACAK MÜDAHALELER

Doktor: